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目前的胃腸外科手術(shù)（甚至所有的外科手術(shù)）都是基于系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)與思路。我們以胚胎學(xué)為借鑒和來(lái)源，在人體分層解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，建立了人體功能層解剖模型。并從這一模型出發(fā)，提出了腹膜腔-系膜層、系膜外間隙和筋膜系統(tǒng)等新的解剖學(xué)概念，提出了對(duì)漿膜劃分、系膜劃分和腫瘤T分期劃分的再認(rèn)識(shí)，在胃腸外科領(lǐng)域進(jìn)一步提出了功能層切除術(shù)的理念和相關(guān)闡釋。這一模型的建立，也許將成為傳統(tǒng)解剖模型的有益補(bǔ)充，為外科手術(shù)思維帶來(lái)嶄新啟示，對(duì)它的研究和應(yīng)用才剛剛開(kāi)始，并且還有待論證。
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人體的功能層解剖模型
通常所謂的人體解剖學(xué)即系統(tǒng)解剖學(xué)（將人體劃分為若干功能系統(tǒng)）和局部解剖學(xué)（將人體直接分為若干部分或區(qū)域）。它是外科學(xué)、尤其是手術(shù)學(xué)的重要基礎(chǔ)，是臨床外科設(shè)置與劃分的重要依據(jù)。雖然目前大型醫(yī)院的臨床外科設(shè)置已有細(xì)分到器官的趨勢(shì)，但其淵源和依據(jù)仍然是系統(tǒng)和器官的解剖學(xué)思路[1]。
我們注意到，人體在胚胎發(fā)育期是按照分層發(fā)育的模式展開(kāi)的，其功能配置也是以分層形式安排的。在發(fā)育成熟的人體，我們依然能夠發(fā)現(xiàn)完整的功能層，功能層之間由筋膜相間隔。以腹部為例，最內(nèi)一層是消化管的黏膜和黏膜下層，它是真正的人類(lèi)消化功能擔(dān)當(dāng)區(qū)，它與包繞其外的平滑肌層由黏膜下筋膜相間隔，平滑肌層主要執(zhí)行的是動(dòng)力功能，并不參與化學(xué)性的消化過(guò)程。肌層外面的一層，由貼合緊密的兩部分構(gòu)成，即腹膜腔和系膜（暫可稱(chēng)為"腹膜腔-系膜"層）。系膜具有支持的功能并為血管、淋巴和神經(jīng)等提供了通路，腹膜腔則提供了消化管運(yùn)動(dòng)和緩沖的空間，也可視為支持的功能（這一層與其內(nèi)兩層的關(guān)系有點(diǎn)象"熱狗"，只不過(guò)其中一片面包是空心的），此層之外也有筋膜包繞[1]。它的外側(cè)是由胚胎期的間介中胚層發(fā)育而來(lái)的泌尿生殖層，它被著名的腎前和腎后筋膜包繞。泌尿生殖層的外側(cè)即為環(huán)形的體壁，而體壁的分層結(jié)構(gòu)和筋膜間隔已有學(xué)者做過(guò)專(zhuān)門(mén)的解剖研究和闡述[2]。在此，我們制作了不包括體壁和泌尿生殖層的腹部功能層解剖模型圖。
自從Heald提出全直腸系膜切除術(shù)（TME）以來(lái)，在胃腸外科領(lǐng)域，關(guān)于系膜切除和膜切除的理論與觀念層出不窮。我們自己與很多的外科同道也在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，走在筋膜間隙內(nèi)的手術(shù)不僅術(shù)野清晰、且出血少、損傷小。更有人稱(chēng)其為上帝賜予的神圣平面[3]。而黏膜下切除術(shù)治療早期胃腸腫瘤的出現(xiàn)和推廣也使我們反思，傳統(tǒng)的器官全層切除與ESD本質(zhì)上究竟有何不同。實(shí)際上，體壁的分層結(jié)構(gòu)和消化管的層次（4層結(jié)構(gòu)），是我們?cè)缫阎赖摹ｋm然腹膜腔與系膜對(duì)稱(chēng)同層的提法或認(rèn)識(shí)尚有待論證和商榷，但通過(guò)這一層的內(nèi)外串聯(lián)，卻使人體的功能層解剖得以完美實(shí)現(xiàn)。而所謂的膜切除和ESD在本質(zhì)上即是功能層切除。
筋膜的更多作用和功能還有待進(jìn)一步深入研究，但至少其作為人體功能層之間的天然間隔是客觀存在的[4]。而我們沿著系統(tǒng)和局部解剖學(xué)的思路，卻很難在所有、或多數(shù)不同系統(tǒng)和器官之間找到客觀存在的天然分界[5]。
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基于人體功能層解剖模型對(duì)胃腸外科解剖的幾點(diǎn)再認(rèn)識(shí)
1.漿膜
在功能層解剖中，既然把腹膜腔看作是與系膜對(duì)稱(chēng)性存在的，那么消化器官與系膜表面的漿膜就應(yīng)當(dāng)是腹膜腔的一部分，而不是其被覆器官的一部分（漿膜層）；另外，在此模型中，當(dāng)我們用功能層的概念來(lái)思考時(shí)，尤其對(duì)于胃腸道，應(yīng)當(dāng)?shù)鞴贋橹黧w的概念，它在整體上成為由內(nèi)向外的"黏膜層-肌層-腹膜腔系膜層"這樣一個(gè)3層結(jié)構(gòu)。因此我們認(rèn)為，在系統(tǒng)解剖學(xué)中，漿膜是消化管的第4層；而在功能層解剖中，漿膜與壁腹膜構(gòu)成一個(gè)完整囊腔，它是腹膜腔的一側(cè)壁。
2.系膜外間隙
我們既然把位于體前壁的腹膜腔外側(cè)間隙稱(chēng)為腹膜外間隙，而與之相對(duì)稱(chēng)的系膜外側(cè)的間隙則由于不同的先輩發(fā)現(xiàn)了不同的部分而有不同的命名，如Toldt間隙、Treitz間隙等，現(xiàn)在是否統(tǒng)稱(chēng)為"系膜外間隙"更有利于理解和把握。從功能層解剖的視角出發(fā)，確立統(tǒng)一的"系膜外間隙"的概念，將有利于我們更好地掌握和運(yùn)用胃腸外科各類(lèi)手術(shù)入路的設(shè)計(jì)理念和膜切除的玄機(jī)。
3.系膜
近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，系膜是器官[6]。那么與之相對(duì)應(yīng)的腹膜腔是否也應(yīng)是器官？如果將漿膜劃分給腹膜腔，那么失去了漿膜的胃和腸是否還是器官？我們認(rèn)為，在功能層解剖中，將系膜和腹膜腔共同視為一個(gè)功能層；在系統(tǒng)解剖學(xué)中，將系膜和腹膜腔（也許還要加上胸膜腔）共同視為一個(gè)支持系統(tǒng)，它的作用類(lèi)似于骨骼系統(tǒng)，它為所有來(lái)源于胚胎原腸的器官提供支持的作用。
本質(zhì)上講，系膜也是腔，只不過(guò)腹膜腔只是空間，系膜腔里是脂肪，密度不同，這是因?yàn)橄的ぞ哂懈喑休d和支持的功能。從這個(gè)意義上將，神經(jīng)、血管、淋巴管并不屬于系膜（只是路過(guò)），而脾和大網(wǎng)膜直至每個(gè)淋巴結(jié)，它們雖由系膜內(nèi)間充質(zhì)發(fā)育而來(lái)，但卻是具有獨(dú)立功能的器官。系膜為它們提供了寄居的空間，但它們的功能卻不屬于系膜的功能。系膜是一個(gè)整體，如同消化管或腹膜腔。我們通常將系膜按照消化器官的分段劃分為胃系膜，小腸系膜，結(jié)腸系膜等，所以有所謂的全直腸系膜切除術(shù)、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)等。但這只是我們?nèi)藶榈膭澐郑瑯拥乃悸肪筒贿m用于腹膜腔，因?yàn)槲覀冞�未見(jiàn)到胃腹腔、小腸腹腔、結(jié)腸腹腔等提法，而只是簡(jiǎn)單劃分為腹腔和盆腔。因此，對(duì)于沒(méi)有天然分界的整體而言，只是根據(jù)我們的理解和需要來(lái)進(jìn)行劃分�，F(xiàn)在，根據(jù)臨床腫瘤外科的需要，我們換一個(gè)角度來(lái)看系膜：供應(yīng)消化系或從系膜外進(jìn)入系膜的動(dòng)脈只有3條，即腹腔干和腸系膜上、下動(dòng)脈，所有消化系的淋巴回流最終也幾乎都集中到這3條動(dòng)脈起始部附近的淋巴結(jié)，然后匯入腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)和淋巴干。而我們做全系膜切除或腫瘤根治的目的主要是為了清掃淋巴。從這個(gè)意義上講，我們也可將系膜不按器官、而按動(dòng)脈劃分為腹腔干所屬系膜和腸系膜上、下動(dòng)脈所屬系膜3部分，而所謂的全系膜切除不過(guò)是在保證剩余消化管血供前提下的一端與切除段消化管基本等長(zhǎng)、另一端指向這3條動(dòng)脈根部之一的最大面積扇形整塊切除。這也是目前為什么只有TME最為成熟和標(biāo)準(zhǔn)化的原因。
4.Denonvilliers筋膜
按照功能層解剖的模型，我們知道筋膜與筋膜間隙是存在于功能層之間、且是環(huán)繞冠狀面1周的，但由于原腸和系膜發(fā)育的不規(guī)則性，導(dǎo)致同一功能層的筋膜（系膜的固有筋膜）之間發(fā)生碰撞，融合而形成融合筋膜和融合筋膜間隙，如胃系膜[7]與橫結(jié)腸系膜分別在肝曲和脾曲形成融合筋膜及間隙，它不是真的功能層之間的間隙，而更類(lèi)似于先天性粘連。Denonvilliers筋膜被認(rèn)為不是功能層間的完整筋膜。一種觀點(diǎn)是，Denonvilliers筋膜是一種張力誘導(dǎo)性筋膜。我們知道腹膜反折以下的直腸還有一段系膜，但本應(yīng)與之對(duì)稱(chēng)存在的腹膜腔卻沒(méi)有了，我們推測(cè)，Denonvilliers筋膜很可能是這部分腹膜腔的臟壁腹膜融合而形成的韌帶樣筋膜，起懸吊直腸的作用，因?yàn)橄忍旄鼓し凑圻^(guò)深容易發(fā)生直腸脫垂。
5.胃腸腫瘤T分期
從功能層解剖模型出發(fā)，我們還可以反思一下胃腸癌的T分期。目前T分期的劃分，是以腫瘤侵犯消化管的哪一層為依據(jù)的，而對(duì)腫瘤大小及在同一層中浸潤(rùn)深度無(wú)明確量化標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為，對(duì)腫瘤起到局部物理防御作用的很可能是筋膜，因此，T分期的依據(jù)應(yīng)是腫瘤突破了哪一層筋膜而不是進(jìn)入到哪一層（雖然這看上去只是表述方式問(wèn)題而實(shí)質(zhì)并無(wú)不同）。這樣，系膜緣側(cè)的腫瘤如果突破系膜固有筋膜而進(jìn)入系膜，但卻沒(méi)有突破漿膜而進(jìn)入腹膜腔，是否也應(yīng)視為T(mén)4期？而突破了系膜層、侵犯到泌尿生殖層甚至是侵犯到體壁的腫瘤（在結(jié)直腸癌中是可以見(jiàn)到的），是否還應(yīng)有T5、T6等分期？這是值得進(jìn)一步探討和研究的。
6.腹膜轉(zhuǎn)移
根據(jù)功能層解剖模型，胃癌的腹膜轉(zhuǎn)移本應(yīng)是與系膜轉(zhuǎn)移相當(dāng)（即也許相當(dāng)于癌結(jié)節(jié)），但因其切除的不可行性而成為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。
7.筋膜
我們相信，筋膜在各功能層之間除了起到間隔作用外，還應(yīng)具有某種生理的聯(lián)系功能。如果一旦證實(shí)，筋膜將成為類(lèi)似于循環(huán)、神經(jīng)和淋巴等的人體又一重要功能系統(tǒng)。
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功能層解剖在胃腸外科中的應(yīng)用探討
從人體的功能層解剖出發(fā)，我們認(rèn)為胃腸外科的手術(shù)，尤其是針對(duì)胃腸道腫瘤的手術(shù)，整塊切除的原則、ESD的理念、全系膜切除理念和膜切除的追求等，都可以歸結(jié)為功能層的整塊切除、或整合在功能層切除術(shù)這一統(tǒng)一的概念之內(nèi)[8]。
1.功能層切除是完整切除腫瘤（T）的需要
盡管各向切緣陰性是真正的腫瘤完整切除原則，但腫瘤侵犯到哪一層，我們就沿著它尚未突破的下一道防線(xiàn)（功能層間的筋膜）進(jìn)行切除，這顯然是外科醫(yī)生易于把握的原則，同時(shí)也是出血少、損傷小和易于操作的選擇。
2.功能層切除是淋巴清掃（N）的需要
對(duì)于腫瘤尚未直接侵犯系膜但考慮存在淋巴轉(zhuǎn)移或癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，如能準(zhǔn)確而無(wú)遺漏地進(jìn)行清掃，又能避免醫(yī)源性種植，那么全系膜層切除也許就不是必須的。如果不能，那么沿著系膜外間隙進(jìn)行全層整塊切除同樣是外科醫(yī)生的最佳選擇。
3.功能層切除術(shù)（在胃腸外科主要是指完整系膜切除術(shù)）的操作步驟
歸為三步。第一，是進(jìn)入功能層間隙（系膜外間隙）的操作，即手術(shù)入路的選擇和操作，這類(lèi)操作體現(xiàn)術(shù)者對(duì)功能層解剖（尤其是系膜）的整體認(rèn)識(shí)和把握，它是操作、更是思路，是整個(gè)手術(shù)的靈魂和關(guān)鍵；第二，是間隙內(nèi)的操作，一般而言，一旦進(jìn)入間隙就只需注意保持間隙平面不要偏離，否則誤入相鄰的功能層內(nèi)，會(huì)帶來(lái)麻煩和副損傷；第三，是功能層內(nèi)（系膜內(nèi)）的操作，在游離完需要切除的功能層后，最后切除功能層，即裁剪系膜、裸化或離斷血管以及切斷消化管等時(shí)，我們還是要進(jìn)入功能層內(nèi)，這時(shí)精細(xì)操作十分必要，這也是體現(xiàn)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和手技的環(huán)節(jié)。通過(guò)以上的歸類(lèi)，有利于我們對(duì)功能層切除的手術(shù)步驟進(jìn)行分別研究和培訓(xùn)，并最后歸納整合。
4.全系膜切除術(shù)中的漿膜切開(kāi)
在各類(lèi)經(jīng)腹膜腔的全系膜切除術(shù)中，無(wú)論是腔鏡還是開(kāi)腹，由于我們把漿膜看作是腹膜腔的一部分而非臟器和系膜的被膜，因此特別重視和強(qiáng)調(diào)漿膜切開(kāi)位置和路線(xiàn)的重要性，因?yàn)橹挥星虚_(kāi)漿膜才能走出腹膜腔進(jìn)入系膜外間隙。漿膜切開(kāi)的路線(xiàn)實(shí)際上就是手術(shù)入路和順序的路線(xiàn)，也是切除功能層（系膜）的邊界。漿膜切開(kāi)線(xiàn)離筋膜間隙（腹膜外間隙）越近越好，切開(kāi)厚度越薄越好，否則誤入系膜內(nèi)，則會(huì)給手術(shù)帶來(lái)麻煩。另外，在裁剪系膜時(shí)（尤其在系膜較厚時(shí)），先切開(kāi)系膜兩側(cè)或一側(cè)的漿膜也許更便于操作。
5.術(shù)中系膜外間隙的進(jìn)入
從人體的功能層解剖模型（圖1b）我們可以得知，為了進(jìn)入系膜外間隙，我們可以通過(guò)體前壁進(jìn)入腹膜腔（大多數(shù)入路），也可以通過(guò)消化管腔從內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹膜腔（經(jīng)自然腔道入路），還可以經(jīng)消化管腔直接進(jìn)入系膜外間隙（taTME）；當(dāng)然，也可以經(jīng)體后壁進(jìn)入系膜外間隙（泌尿外科常采用這一入路，胃腸外科極少采用）。另外，融合筋膜間隙雖然不是功能層間的間隙，但在胃系膜和結(jié)腸系膜切除時(shí)也是很重要的間隙，在小網(wǎng)膜囊的左右下界切開(kāi)漿膜，或者經(jīng)由系膜外間隙（Toldt間隙）直接轉(zhuǎn)入，都是進(jìn)入該間隙的最好選擇。
總結(jié)
人體的功能層解剖模型的建立，是從不同于系統(tǒng)和局部解剖學(xué)的另外一種視角出發(fā)，對(duì)人體構(gòu)建模式的一種再認(rèn)識(shí)和再闡述。我們認(rèn)為，它不是對(duì)傳統(tǒng)人體解剖模型的否定，而是一種有益的補(bǔ)充。如果將之應(yīng)用到胃腸外科的手術(shù)中，那么對(duì)人體，從宏觀上用功能層結(jié)構(gòu)把握；在局部上用精準(zhǔn)解剖把握；兩者結(jié)合，將為我們的手術(shù)帶來(lái)更多的新理解、新思路和新啟迪。本文僅對(duì)人體的功能層解剖模型在胃腸外科手術(shù)中的應(yīng)用做了探討，我們認(rèn)為，這一模型在其他領(lǐng)域外科手術(shù)中，也同樣具有重要的啟發(fā)作用。我們相信，對(duì)這一模型的研究和應(yīng)用才剛剛開(kāi)始。
